Consentement du patient

souhaite que le cabinet infirmier Zint-Wierzbicki pratique mes soins, accepte l'élaboration de mon dossier patient tenu à jour par l'infirmier libéral que j'ai choisi.

* = Dans le cadre de ma prise en charge, j'accepte que les infirmiers prennent des photos, qui pourront être transmises aux professionnels de santé partenaires.

(Ceci est une signature électronique, veuillez signer dans l'encadré blanc à l'aide de la souris si vous êtes sur pc ou avec le doigt si vous êtes sur téléphone)

Cachet et signature de l'infirmier, dépositaire de ce dossier patient, qui pourra archiver son contenu :

Signature électronique Caroline Zint Wierzbicki